Você é usuária de plano de saúde e já teve um pedido de medicamento negado mesmo sabendo que ele era essencial para o seu tratamento?

Infelizmente, essa situação é mais comum do que se imagina. O importante é saber que você não está sozinha, e que é possível – e necessário – lutar pelos seus direitos.

O que acontece quando o plano de saúde nega o medicamento e você precisa pagar?

Imagine a seguinte situação: o seu médico prescreve um medicamento fundamental para a sua saúde, mas, ao solicitar a cobertura ao plano, você recebe uma negativa. Muitas vezes, diante da urgência, a saída é pagar do próprio bolso – valores que normalmente são altos e, em situações de uso contínuo, colocam em risco até a manutenção do seu tratamento.

Essa situação traz insegurança e frustração, afinal, você contribui mensalmente (às vezes, durante anos) justamente para ter amparo nos momentos em que mais precisa.

Medicamento negado: quando o plano de saúde pode ser obrigado a reembolsar?

A jurisprudência tem reconhecido o direito do consumidor ao reembolso, principalmente quando se trata de negativa injustificada de medicamento essencial. 

Veja manifestação recente da Ministra Maria Isabel Gallotti no julgamento do AREsp 2159214, publicado em 03/06/2025:

“Portanto, é ilícita a recusa ao fornecimento do medicamento pela operadora de plano de saúde, ante as circunstâncias fáticas delineadas que são suficientes para a configuração da obrigação de fazer e gerar o dever de ressarcimento dos valores gastos para o referido tratamento”.

No caso citado, a paciente teve negado o custeio de um medicamento registrado pela ANVISA e listado na ANS, mesmo assim, o plano recusou a cobertura. A Justiça reconheceu o abuso e garantiu o direito ao ressarcimento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também entende que as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) não podem ser usadas para impedir alternativas terapêuticas comprovadas, especialmente quando tratamentos convencionais já foram esgotados ou não são eficazes. Isso vale também para exames e procedimentos necessários.

Veja outro trecho de decisão importante:

“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, […] não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.”(REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 24/4/2024.)

Portanto, solicite a justificativa desta negativa.

Os tribunais têm reconhecido o seu direito à saúde e ao ressarcimento dos valores desembolsados.

Como agir diante da negativa do plano?

Formalize sempre! 

Se o plano de saúde recusar verbalmente, exija a negativa e o motivo por escrito – é um direito seu.

Só é possível exigir judicialmente o reembolso quando você tem em mãos:

• Relatório médico detalhado  

• A negativa formalizada pelo plano de saúde (se possível, por escrito ou e-mail) 

• Comprovantes de pagamento do valor desembolsado no tratamento

Peça sempre o protocolo do pedido e registre todas as tratativas.

O que fazer?

Se identificou com essa situação? 

Procure um advogado especialista em direito da saúde para avaliar a viabilidade do seu caso. Em muitos casos, é possível ajuizar uma ação para cobrar o ressarcimento do valor pago pelo medicamento.

Se você já teve medicamento negado pelo plano de saúde e precisou pagar pelo próprio tratamento, não deixe seu direito ser desrespeitado. 

Converse com um especialista, conheça e entenda seus direitos porque com saúde não se brinca.

Negaram o medicamento Nintedanibe no seu plano de saúde? Entenda a recente decisão do STJ e saiba seus direitos caso o plano de saúde negue o Nintedanibe (OFEV).

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que é abusivo negar o tratamento com o medicamento antineoplásico Nintedanibe (OFEV) para pacientes com Fibrose Pulmonar Idiopática.

Decisão Importante

O Tribunal de Justiça de Santa Catarina havia decidido que não havia obrigação do plano de saúde custear o  Nintedanibe (OFEV), mas, após recurso da paciente, o STJ determinou o fornecimento do medicamento.

Na decisão, a Ministra Maria Isabel Gallotti, relatora no STJ, destacou os seguintes pontos essenciais para o fornecimento do Nintedanibe:

• O medicamento é um antineoplásico oral, registrado na ANVISA e indicado para fibrose pulmonar idiopática;
• Não houve comprovação, por parte do plano de saúde, de proposta de terapia eficaz alternativa.

Em resumo, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que se não há alternativa no rol da ANS, se ficou comprovado que o medicamento é essencial, eficaz e se não há tratamento alternativo, o plano deve fornecer o Nintedanibe (OFEV).

Como Proceder

1.    Solicite a Negativa Justificada: Este documento é crucial para entrar com uma ação judicial visando o fornecimento do remédio ou o reembolso.

2.    Obtenha um Relatório Médico: Peça ao médico um relatório detalhando seu histórico clínico, incluindo o código CID, opções de tratamento, eficácia do medicamento e a urgência do tratamento.

3.    Consulte uma Advogada: Procure uma especialista em ações contra planos de saúde para orientações e fortalecimento do seu processo.

Seguindo essas etapas, você estará melhor preparado para assegurar o acesso ao tratamento necessário.

Você sabia que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece
prazos máximos para que os planos de saúde atendam às suas demandas?

A Resolução Normativa (RN) 566/2022 da ANS, que atualiza as regras sobre o
tema, garante que você não fique esperando indefinidamente por consultas,
exames e outros procedimentos.

É fundamental conhecer esses prazos para garantir que seus direitos sejam
respeitados e evitar demoras que possam prejudicar sua saúde.

Neste artigo, vamos detalhar 3 prazos que o seu plano de saúde precisa cumprir,
de acordo com a RN 566 da ANS.

1. Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral,
   procedimentos radioterápicos para câncer e hemoterapia. Prazo Máximo: em até
   10 dias úteis
2. Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).Prazo Máximo: em até 21 dias úteis.
   Procedimentos de alta complexidade são ressonâncias magnéticas, tomografias
   computadorizadas, quimioterapia, cateterismo cardíaco, dentre outros previstos na
   Resolução 465/2021.
3. Atendimento em caso de Urgência e Emergência: Imediato.
   Em situações de emergência ou urgência, o atendimento em pronto-socorro deve
   ser imediato, sem qualquer tipo de espera que possa colocar em risco a vida do
   paciente.

Os prazos estabelecidos são contados a partir da data do pedido do serviço ou do
procedimento, até a sua efetiva realização (artigo 3º, §1º da RN 566/2022).
E, para a contagem desses prazos, as operadoras de planos de saúde são
obrigadas a fornecer o número de protocolo gerado por seus serviços de
atendimento ao consumidor.

Mas o Que Fazer Se o Plano Não Cumprir os Prazos?

Se o seu plano de saúde não cumprir os prazos estabelecidos pela RN 566 da
ANS, você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) através do site www.gov.br/ans ou https://www.gov.br/pt-
br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-
operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-
de-beneficios.

A ANS é responsável por fiscalizar os planos de saúde e pode aplicar sanções em
caso de descumprimento das normas.

Conhecer os prazos que o seu plano de saúde precisa cumprir é essencial para
garantir o acesso a um atendimento de qualidade e proteger seus direitos. Fique
atento, registre suas reclamações e não hesite em buscar ajuda especializada se
necessário.

Se você teve seus direitos desrespeitados pelo plano de saúde, entre em contato
com um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar o seu caso.

A Fibrose Pulmonar Idiopática é uma doença rara, grave e que piora com o tempo
e, apesar de não ter cura, atualmente existem apenas dois medicamentos eficazes
e seguros para o tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática: a Pirfenidona e o
Nintedanibe, que não estão no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.

Deparar-se com a negativa de um plano de saúde ao pedido de um medicamento
vital pode ser desanimador. As negativas dos planos de saúde geralmente são
fundamentadas na ausência do medicamento no rol da ANS, na classificação como
medicamento de uso domiciliar ou na falta de cobertura contratual.

Apesar das discussões sobre o tema, a Justiça tem garantido o direito ao
tratamento para pacientes que, mesmo tendo plano de saúde, têm a cobertura
negada.

Acompanhe a recente decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que
confirmou o direito a um paciente que procurou nosso escritório:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO
NINTEDANIBE (OFEV) 150MG PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR. SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. INSURGÊNCIA DA RÉ. ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA
DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E QUE NÃO HÁ COBERTURA PARA A TERAPIA
PROPOSTA EM VIRTUDE DE QUE NÃO SE DESTINA AO TRATAMENTO DE NEOPLASIA.
FLEXIBILIZAÇÃO DO ROL DA ANS COM A ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.454/2022.
EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. PRESCRIÇÃO RESPALDADA EM PLANO TERAPÊUTICO E
NA CIÊNCIA MÉDICA. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO SUBSTITUTIVO NO CASO
CONCRETO. ÔNUS DA RÉ EM COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO ALTERNATIVO.
DEVER DE COBERTURA. – PRETENSÃO DE ALTERAÇÃO DO VALOR DA CAUSA.
PRECLUSÃO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO OPORTUNA. VALOR ATRIBUÍDO PELO AUTOR
CONDIZENTE COM O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. SENTENÇA MANTIDA. –
MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

Caso você precise deste medicamento, o primeiro passo é solicitar a negativa por
escrito e com justificativa ao plano de saúde. Esse documento é fundamental para
entrar com uma ação judicial, tanto para obrigar o plano a fornecer o remédio,
quanto para pedir o reembolso dos valores gastos com a compra do Nintedanibe.

Além disso, é necessário solicitar ao médico que prescreveu o medicamento, um
relatório com informações detalhadas do seu histórico clínico, com o código CID da
doença, se há opções de tratamento, a importância do medicamento prescrito, se
há evidências científicas e a urgência do início do tratamento.

Com estes documentos em mãos, consulte uma advogada especialista em ações
contra planos de saúde, que trará todas as informações a respeito e certamente
fará a diferença no seu processo.

Doenças raras podem parecer distantes, mas afetam mais pessoas do que imaginamos. São mais de 300 milhões de pessoas no mundo vivendo com uma dessas condições. No Brasil, cerca de 13 milhões de pessoas têm alguma doença rara, e a maioria são crianças, de acordo com o Ministério da Saúde.

Apesar de incomuns, existem mais de oito mil doenças raras catalogadas, impactando muitos indivíduos e suas famílias.

O que é Considerado uma Doença Rara?

Segundo o Ministério da Saúde, uma doença é considerada rara quando afeta até 65 pessoas em cada 100 mil. A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca que essas doenças têm uma grande diversidade de sinais e sintomas, variando de pessoa para pessoa, mesmo com a mesma condição.

As doenças raras são, geralmente, condições crônicas com baixa prevalência. Apesar dos avanços na medicina, o diagnóstico pode levar de quatro a cinco anos e envolver consultas com até 10 médicos diferentes.

O Desafio dos Medicamentos de Alto Custo

Mesmo após o diagnóstico, pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde para o tratamento, especialmente quando se trata de medicamento de alto custo para doença rara. Muitas vezes, o tratamento pode ser off-label, não estar no rol da ANS ou não ter registro na Anvisa. As operadoras usam esses argumentos para negar o custeio, mas essas negativas podem ser questionadas na Justiça.

Quando um médico prescreve um medicamento de alto custo para doença rara, baseado em conhecimento científico, a prescrição demonstra a necessidade do tratamento e cria uma obrigação legal para o plano de saúde. A recusa do plano pode ser considerada abusiva.

Como Lutar por Seus Direitos

·         Documentação Completa: Tenha todos os laudos e receitas médicas que justifiquem o uso do medicamento de alto custo para doença rara.

·         Solicitação Formal: Peça ao plano de saúde a autorização para o fornecimento do medicamento por escrito.

·         Negativa? Exija uma justificativa por escrito.

·         Reclamação na ANS: Registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

·         Ação Judicial: Consulte uma advogada especializada em Direito da Saúde para entrar com uma ação judicial, buscando uma liminar para garantir o tratamento.

É fundamental que as pessoas conheçam, exerçam e acessem seus direitos para finalmente obter o tratamento que precisam, sendo este o principal motivo para contratar um plano de saúde.

Teve o acesso a um medicamento de alto custo para doença rara negado? Agende uma consulta com uma advogada especialista em Direito da Saúde, focada em ações contra planos de saúde, para conhecer seus direitos e as melhores estratégias para garantir o acesso ao medicamento de alto custo para doença rara.

Conhece alguém com uma doença rara que precisa de um medicamento de alto custo? Compartilhe este artigo. O conhecimento liberta e salva vidas!

Você sabia que toda pessoa portadora de doença grave tem direito à isenção do pagamento do Imposto de Renda?

A isenção do Imposto de Renda para pessoas portadoras de doenças graves é um direito garantido por lei, mas muitas vezes desconhecido pela população.

O acesso a este tipo de conhecimento pode trazer benefícios significativos na vida financeira e no bem-estar de quem se encontra nessa situação delicada.

Neste artigo, explicaremos tudo o que você precisa saber sobre o assunto, desde as condições de elegibilidade até o processo de solicitação da isenção. Vale dizer que essa isenção se refere apenas a valores decorrentes de aposentadoria ou de pensão.

A lei nº. 7713/88* prevê que ficam isentos do pagamento do imposto de renda os proventos de aposentadoria ou reforma motivada por acidente em serviço e os percebidos pelos portadores de moléstia profissional, tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação, síndrome da imunodeficiência adquirida, com base em conclusão da medicina especializada, mesmo que a doença tenha sido contraída depois da aposentadoria ou reforma. Se a sua doença não se enquadra em nenhum dos acima indicados, é possível tentar o enquadramento.

E, apesar de ser um direito de muitas pessoas, a isenção do imposto de renda não é automática e é necessário formalizar este pedido. Como? Eu te explico logo abaixo. Mas antes, é muito importante que a pessoa tenha um laudo médico detalhado, que deve incluir o CID (Código Internacional de Doenças), informações sobre tratamentos realizados ou medicações e a data em que o paciente recebeu o diagnóstico.

Após reunir a documentação comprobatória necessária, existem duas vias para solicitar a isenção: a administrativa e a judicial.

Via administrativa: o pedido deve ser feito junto à fonte pagadora do benefício. Caso esta seja o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), siga os seguintes passos:

1. Acesse o site do INSS https://meu.inss.gov.br/#/login.
2. Escolha a opção Agendamentos/Requerimentos, clique em Novo Requerimento, depois clique em Avançar. Digite “isenção” no campo de pesquisa e selecione “Isenção de Imposto de Renda”.
3. Siga as instruções fornecidas pelo site, atualize as informações, anexe os documentos solicitados e acompanhe o andamento da sua solicitação.

Via judicial: Caso o pedido administrativo seja negado ou não tenha sido previamente solicitado, é possível ingressar com uma ação judicial. Neste contexto, é imprescindível a contratação de um advogado especializado.

Lembre-se, a via judicial permite não apenas a solicitação da isenção, mas também a restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos cinco anos.

Conscientizar-se sobre esses direitos pode beneficiar inúmeras pessoas, influenciando positivamente suas vidas.

Se tiver alguma dúvida ou precisar de orientação, nos envie uma mensagem!

*https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7713.htm

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)*, houve um aumento na ocorrência de erros médicos em todo o mundo, especialmente entre pessoas das camadas sociais mais pobres.

Conforme informações extraídas do relatório do Segundo Anuário da Segurança Assistencial no Brasil, em 2017, hospitais públicos e privados registraram seis mortes a cada hora devido a “eventos adversos graves”, ocasionados por erros, falhas assistenciais ou processuais, infecções, entre outros fatores. Dessas mortes, mais de quatro seriam evitáveis**.

O crescente número de médicos também tem levado ao aumento das ações judiciais indenizatórias por erro médico. Vale ressaltar que, assim como é possível ajuizar uma ação de indenização contra um médico, também é possível fazê-lo contra um cirurgião dentista por erro em procedimento odontológico.

Esse tipo de ação tem como objetivo a reparação financeira por danos sofridos devido a um serviço defeituoso em procedimentos médicos ou odontológicos. Os profissionais têm a obrigação legal de assumir as consequências de seus atos.

Para quem pretende buscar na Justiça uma indenização por erro médico ou odontológico, é importante que o caso seja analisado por um profissional especializado para avaliar a viabilidade de uma ação judicial. Isso envolve a análise dos fatos, documentação e provas para identificar possíveis erros de diagnóstico, tratamento inadequado, defeito de informação, entre outras condutas que possam ter causado dano ao paciente.

Segue abaixo alguns tipos de indenização por erro médico ou odontológico:

1. Indenização por danos morais;
2. Indenização por danos materiais;
3. Indenização por danos estéticos;
4. Lucros cessantes;
5. Pensão mensal.

No entanto, é importante observar que nem todo resultado insatisfatório em um tratamento médico ou odontológico constitui um dano indenizável, pois nem todo caso de insucesso resulta de erro profissional. Além disso, os danos precisam ser decorrentes da conduta defeituosa do profissional, e a prova desses danos é crucial para o sucesso da ação de indenização.

Para quem pretende buscar na Justiça uma indenização por erro médico ou odontológico, é fundamental que o caso seja analisado por uma equipe de profissionais especializados, incluindo médicos que atuem como assistentes técnicos, para avaliar as chances de sucesso nessa ação judicial. Portanto, é crucial procurar a assessoria jurídica qualificada de uma advogada especializada na área médica, proporcionando a orientação adequada ao paciente lesado.

*https://www.who.int/data/gho/publications/world-health-statistics
**https://www.iess.org.br/taxonomy/term/861

Você sabia que o recém-nascido possui direitos junto às operadoras de saúde? É crucial que pais e responsáveis legais estejam cientes desses direitos. Por isso, vamos destacar três direitos do recém-nascido junto ao plano de saúde:

1. O recém-nascido tem direito à cobertura de atendimento pelo plano de saúde do pai e da mãe durante os primeiros 30 dias após o parto, desde que a cobertura obstétrica tenha sido contratada, independentemente de o parto ter sido realizado pelo plano de saúde ou não.
   
   Nesse período, o recém-nascido tem direito a todo e qualquer atendimento médico e hospitalar necessário, seja em casos de emergência ou para acompanhamento médico preventivo.
   ———————
   
2. O recém-nascido também tem o direito de ser incluído no plano do pai, da mãe ou do responsável legal dentro do prazo de trinta dias a contar de seu nascimento, sem aplicação de qualquer tipo de carência.
   
   Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou que a operadora é obrigada a inscrever no plano de saúde o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, na condição de dependente, sempre que houver requerimento administrativo.
   
   A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça*, por unanimidade, entendeu que ‘é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição de recém-nascido no plano de saúde de titularidade de avô, sendo a genitora dependente/beneficiária desse plano’.
   
   Lembre-se de que a requisição de inclusão do recém-nascido deve ser feita por escrito, e os pais ou responsáveis devem fornecer os documentos necessários, como a certidão de nascimento, para incluir o recém-nascido no plano de saúde.
   ———————
   
3. No caso de internação do recém-nascido, ele tem o direito a um acompanhante.

Esses são alguns dos direitos que o recém-nascido possui junto ao plano de saúde. Antes de tomar qualquer atitude relacionada ao plano de saúde, consulte uma advogada especialista em plano de saúde.

*https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/11052023-Informativo-destaca-inclusao-de-dependente-em-plano-de-saude-e-competencia-da-PF-para-investigar.aspx

Cirurgia Plástica pelo Plano de Saúde? É possível?

Sim, em algumas situações a cirurgia plástica deve ser coberta pelo plano de saúde.

Caso não seja um procedimento exclusivamente estético o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia.

Mas quais as cirurgias plásticas que o plano de saúde deve pagar?

A cirurgia bariátrica, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano de saúde, como por exemplo:

01 – Dermolipectomia.

A dermolipectomia é uma cirurgia que visa a retirada do excesso de pele e muitas vezes é indicada para pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica.

02 – Mastopexia.

A mastopexia é uma cirurgia que tem por objetivo modificar a forma dos seios da paciente. Essa cirurgia é indicada para reverter o caimento dos seios e o reposicionamento da pele flácida de forma a elevar as mamas até a posição inicial e garantir a estética e simetria delas.

03 – Mamoplastia.

Mamoplastia em paciente submetida à redução de estômago. A mamoplastia é indicada para mulheres que querem aumentar (implante) ou diminuir os seios (e para homens também, nos casos de ginecomastia) e a cirurgia consiste na remoção do excesso de pele e de gordura de forma que as mamas sejam proporcionais ao corpo.

A redução das mamas é possível tanto quando a paciente for submetida à redução do estômago ou quando houver recomendação médica, ou seja, quando o volume das mamas causa desconforto físico, como dor nas costas, no pescoço, no ombro ou causa alteração postural.

Além destas cirurgias, o plano de saúde deve arcar com todas as cirurgias plásticas de ordem reparadora e funcional.

São as cirurgias indicadas em casos de acidentes, deformidades congênitas ou adquiridas, após a recuperação de alguns tipos de tumores ou para pacientes vítimas de queimaduras.

Alguns exemplos são a cirurgia de reconstrução das mãos e dos pés, a cirurgia de reconstrução da mama, de reconstrução de orelha e de reconstrução da face.

É importante ter em mente que, a cirurgia plástica deve ser coberta pelo plano de saúde quando tiver caráter funcional e reparador, mas não será coberta quando tiver um fim exclusivamente estético.

Se o plano de saúde negar o seu pedido, você pode ingressar com uma ação judicial, e é fundamental que haja a prescrição médica, explicando os motivos pelos quais a cirurgia é necessária.

Se você tiver algum problema relacionado à negativa de cirurgia plástica reparadora ou conhecer alguém que está passando por situação semelhante, envia essa matéria para ela e entre em contato conosco. Será um prazer te ajudar.